11 juni 2020

Sturen op de kosten van add-on geneesmiddelen

Dit artikel laat zien dat de inzet van een softcontrol, in de vorm van een ‘verantwoordingsgesprek’, kan bijdragen aan het realiseren van besparingen op de kosten van dure add-on geneesmiddelen. Dit zijn geneesmiddelen die vaak meer dan € 10.000 per patiënt per jaar kosten[1]. Van belang dat gesprekken plaatsvinden in een sfeer van samenwerking en dat de toon niet te sturend is. Aanvullende besparingen kunnen potentieel worden gerealiseerd als de afdelingsbudgetten meebewegen met het al dan niet realiseren van een doelmatig voorschrijfbeleid (‘gain sharing’) en artsen verplicht worden voor nieuwe patiënten uitsluitend goedkopere biosimilars voor te schrijven.

Add-ons en biosimilars
De kosten van add-on geneesmiddelen zijn in de periode 2013 tot en met 2018 gemiddeld per jaar met 8,7 % in Nederland gestegen. De Nederlandse Zorgautoriteit verwacht dat de stijging de komende jaren doorzet (https://puc.overheid.nl, 7 juni 2020). Tegelijkertijd heeft de overheid bepaald dat de groei van de zorg aan een maximum gebonden is: De maximale groei beperkt zich tot 0,3% in 2021 en 0% in 2022. Dit betekent dat add-ons een steeds groter deel van de kosten van de ziekenhuiszorg uitmaken en er risico bestaat dat deze andere zorg verdringen (https://puc.overheid.nl, 7 juni 2020).

Ook in het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht (ASZ) is sprake van een substantiële stijging van de kosten van add-on geneesmiddelen, die gelijke tred houdt met de landelijke stijging. Ook hierbij speelt een verdringingseffect, aangezien de zorgopbrengsten van het ASZ niet meestijgen. Daarom probeert het ASZ het gebruik van biosimilars te stimuleren. Biosimilars zijn geneesmiddelen, die de biologische eigenschappen van een original geneesmiddel[2] zo goed mogelijk nabootst met een vergelijkbaar therapeutisch effect maar wel tegen een 20 tot 30% lager tarief (Cornes, P., 2012).

Het ASZ leidde een substantieel verlies doordat artsen dure originals bleven voorschrijven. Belangrijkste reden hiervoor zijn:

  • Het bestuur kan artsen lastig aanspreken op hun voorschrijfgedrag omdat dit in kan gaan tegen de professionele autonomie van artsen zoals vastgelegd in de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst ((WGBO);
  • Het is voor artsen arbeidsintensief om patiënten te overtuigen;
  • Het levert artsen veel ‘gedoe’ op. Patiënten willen soms niet switchen naar biosimilars wegens de (vermeende) inferieure kwaliteit van biosimilars (Ook wel aangeduid met “nocebo” effect);
  • Artsen van het ASZ (vrijgevestigd/in loondienst) hebben geen financieel belang bij het voorschrijven van goedkopere biosimilars.

Het voorschrijfgedrag van add-ons voor het ziekenhuis is urgent, zeker sinds het de financiën van het ziekenhuis minder goed gaat en het ziekenhuis zich een besparingsdoelstelling van € 7 mln. heeft opgelegd in 2019.

Het verantwoordingsgesprek
Om doelmatiger voorschrijven te stimuleren heeft het ASZ een nieuw control-instrument bedacht, het zogenaamde verantwoordingsgesprek. Dit gesprek kan als volgt worden gedefinieerd:

  1. Gesprekken van één uur met artsen van dezelfde vakgroep en met apotheker en controller als gesprekspartner;
  2. Inzage in marge en inkoopprijzen moet eventueel aanwezig wantrouwen wegnemen;
  3. Doel is om afspraken te maken over voorschrijfbeleid;
  4. Monitoring van de afspraken met eventuele vervolggesprekken.

Het verantwoordingsgesprek kan worden gezien als een soft-control, waarbij via het verstrekken van informatie en het doen van een appèl op artsen, wordt geprobeerd het gedrag van artsen te beïnvloeden. Daarnaast wordt beoogd om via de gesprekken de cultuur van de organisatie te beïnvloeden zodat gedeelde kernwaarden/groepsnormen ontstaan.

Om te beoordelen of de gesprekken inderdaad tot een doelmatiger voorschrijfbeleid heeft geleid is een statistisch onderzoek uitgevoerd onder 1831 patiënten.

Hierbij is het voorschrijfbeleid vóór de invoering van de gesprekken vergeleken met het beleid in de periode van drie maanden erna. Hierbij zijn deze twee hypothesen getoetst:

  1. Het aantal nieuwe patiënten dat door toedoen van de verantwoordingsgesprekken de behandeling is gestart met een biosimilar =100% (en hiermee is het aantal patiënten dat de behandeling met een originals is gestart 0%);
  2. Er is verband tussen het plaatsvinden van verantwoordingsgesprekken en het percentage patiënten aan wie een biosimilar is voorgeschreven.

Ook zijn de gesprekken geëvalueerd met behulp van interviews onder tien artsen. Dit moet inzicht geven in de drijfveren van de artsen en eventuele aanpassingen aan de opzet van de gesprekken, die deze gesprekken (nog) effectiever kunnen maken.

Resultaten
De eerste hypothese is verworpen: Er zijn in de drie maanden na het houden van het verantwoordingsgesprek toch patiënten gestart op duurdere originals. Wel is bij de specialismen MDL, Reumatologie en Longgeneeskunde het aantal starters op dure originals minder of gelijk aan één.

De tweede hypothese is wel geaccepteerd. Gesprekken hebben aantoonbaar geleid tot het voorschrijven van goedkopere geneesmiddelen (N= 1831, p= 0,003). Dit blijkt ook uit interviews. Alle artsen (op 1 na) voelen zich gebonden aan afspraken.

Discussie
Het verantwoordingsgesprek blijkt een effectief instrument in het realiseren van een doelmatiger voorschrijfbeleid. De geïnterviewde artsen en de literatuur geven aan dat de effectiviteit van de gesprekken kan worden verhoogd door:

  • Introductie van gain sharing. Hierbij kan worden gedacht aan het verhogen van afdelingsbudgetten bij het realiseren van een doelmatig voorschrijfbeleid door artsen (Moorkens, E., Vulto, A., Huys, I. et al.,2017);
  • Opleggen van quota aan artsen, bv. 100% van de nieuwe patiënten ontvangt een biosimilar (Pentek, M., Zrubka, Z. and Gulacsi, K., 2017);
  • Bespreken voorschrijfbeleid in gesprekken met de Raad van Bestuur als onderdeel van de planning- en control cyclus;
  • Voorkomen van negatieve attitudes door het meer laten plaatsvinden van de gesprekken in een sfeer van samenwerking en het aannemen van een minder sturende toon Merchant & van der Stede, 2012);
  • Permanent ter beschikking stellen van inkoopprijzen.

Bronnen

  • Nederlandse Zorgautoriteit, geraadpleegd op 7 juni 2020
  • https://puc.overheid.nl. /nza/doc/PUC_305909_22/1/
  • Merchant, K. en W. van der Stede (2012), Management control systems third edition, Prentice Hall
  • Moorkens E., Vulto A., Huys I., Dylst P., Godman B., Keuerleber S., et al. (2017) Policies for biosimilar uptake in Europe: An overview, PLoS ONE, 12(12).
  • Pentek, M., Zrubka, Z. and Gulacsi, L. (2017), The Economic Impact of Biosimilars on Chronic Immune-Mediated Inflammatory Diseases, Current Pharmaceutical Design 23: 6770.

Over de auteur

Opleiding
1997-2003 Bedrijfskunde, Erasmus Universiteit te Rotterdam
2017-2019 Pos-Master opleiding tot Registercontroller, Erasmus Universiteit te Rotterdam
2020 VRC scriptieprijs (3e plaats)

Werkervaring
Sr. Controller, Albert Schweitzer ziekenhuis te dordrecht (2018 -heden)
Sr. Controller, Pameijer, instelling voor Gehandicaptenzorg en GGZ, Rotterdam(2016-2018)
Sr. Controller, Ministerie van Binnenlandse Zaken en koninkrijksrelaties (2014-2016)


[1] De geneesmiddelen worden met ‘add-on’ aangeduid, omdat ze afzonderlijk, naast de overige behandelkosten van de patiënt in rekening worden gebracht bij zorgverzekeraars.

[2] Een original is een veelal biologisch geneesmiddel dat voor een specifieke indicatie onder patent staat of in het verleden heeft gestaan.

Zoek een RC